CASO DE CRISIS HIPERTENSIVA EN MUJER PUÉRPERA

Urgencia Hipertensiva;

Paciente puérpera que ingresa de la zona de boxes con juicio clínico de crisis hipertensiva con mal control de cifras tensionales, ECG ritmo sinusal a 72 lpm, alteraciones inespecíficas en la repolarización, analítica; glucosa 77 mg/dl, urea 18 mg/dl, creatinina 0’71 mg/dl, sodio 138 mEq/l, potasio 3’2 mEq/l, creatinkinasa CK 267 U/l.

HTA mal controlada con ARA, Amlodipino y Tiazida. Preeclampsia en embarazo con cesárea por este motivo a las 33 semanas, parto el día 18 de octubre.

Desde entonces mal control de TA, acude al S. Urgencias hace 3 días por lo que se controla TA con labetalol en perfusión y se ajusta el tratamiento al alta con Trandate 100/12, enalapril 10/12 y Aldomet 250/12.

Vuelve de nuevo al S. Urgencias con una TA > 200 y diastólica < 120 la noche anterior tomo Labetalol a las 23 horas. Se ha administrado Losartán  y diurético desde entonces. Esta mañana asintomática TA 195/130.

Analítica; hipopotasemia leve, FR normal, no orina. Perfil preeclampsia grave hoy pendiente.

Pasa a sala de observación y se inicia bomba de perfusión Trandate. TA seguridad 160/100.

Evolución; TA 200/100. Paciente con HTA en tratamiento con Enalapril con mal control tensional, vista el 3/11 por crisis hipertensiva más proteinuria que cedió con Labetalol y metildopa, puérpera desde hace dos semanas que acude por cefalea y TAS 200. Según refiere tiene acordado con MAP inhibir la lactancia para mejor control farmacológico de TA, buen control con Eprosartan/hidroclorotiazida. Tiene cita pendiente en Nefrología.

Se le ha administrado Captopril 25 mg vía oral más Diazepam sin conseguir bajar cifras. Se administran 20 mg Labetalol IV más nolotil por cefalea, a los 30 minutos TA 197/110, por lo que se pauta perfusión de Labetalol 200 mg/200ml en SGS 5% a 30 ml/h.

La paciente al llegar a la sala de observación, se le ubica enfrente del control de enfermería y se le conecta a monitorización electrocardiográfica, donde se programa la toma de TA cada cinco minutos para vigilar el efecto terapéutico del fármaco administrado, informar al médico y registrar la variación de dicha constante vital.

No cesa de llorar desconsoladamente por el empeoramiento de su situación, se realiza la extracción de la leche que se le entrega a su marido para alimentar al bebé en la sala de espera. Más tarde el marido solicita pasar con el bebé para que lo vea la madre, al escuchar tal petición el médico sale a hablar con su familiar para explicar las complicaciones que le puede ocasionar al bebé entrar en la unidad.
Se le explica a la madre que  por el bien del bebé no debe permanecer aunque sea por poco tiempo en la unidad, esto le podría generar daños mayores, con empatía le hacemos saber que la comprendemos como madres que somos y entendemos que quiera ver en ese momento al bebé pero la solución de mayor beneficio para ambos no es esa. La mujer de origen guineano nos comprende y comienza a tranquilizarse y deja de llorar, momentos más tarde su TA comienza a descender hasta 149/89.
Tanto auxiliares como enfermeras comprendemos la tristeza y la exteriorización de los sentimientos de angustia, impotencia e incertidumbre por parte de la paciente, le dedicamos tiempo de escucha activa e intentamos hacer todo lo posible para que se sienta acompañada, escuchada y comprendida con el objetivo de conseguir que este lo más  confortable posible durante su estancia hospitalaria.
La actuación del médico al informar de su diagnóstico a la señora me pareció ejemplar, pues le hizo entender la importancia de llevar a cabo una buena adherencia del régimen terapéutico y la gravedad que podia tener para su salud descuidar su dieta hiposódica, el control  periódico de la TA, y la toma de los fármacos prescritos.  
Un momento más tarde ella me preguntaba por sus cifras de TA, yo le informe y le recordé las palabras del médico, pues con el tratamiento si sus cifras bajaban y se mantenían más bajas, posiblemente al día siguiente le darían de alta hospitalaria y un parte de interconsulta para el servicio de nefrología.
Al aproximarse la hora de marcharme, pase unos minutos con la paciente y le comente que intentase estar tranquila, que se concentrase en realizar una respiración suave inspirando por la nariz y expulsando el aire lentamente por la boca, que recordase escenas que le hubiesen hecho sentirse feliz en otras etapas de su vida y las visualizará en su imaginación, todo esto le podía ayudar a pasar con más tranquilidad y mejor el tiempo de estancia hospitalaria.
Cuando salía por la puerta vi a un señor de color con un bebé en un carrito e imagine que era el esposo con el bebé de ambos, sus otros dos hijos les  cuidaba una hermana de la paciente.

La familia también pasaba por una mala situación socioeconómica, por lo que la paciente me comento cuando charlamos durante unos minutos, en esos  instantes la emoción me invadía y por unos segundos sentí tanta pena como rabia, el afrontamiento fue intentar canalizar mis emociones para evitar que las lágrimas apareciesen en mi rostro y  pude continuar escuchando su vivencia e incluso transmitir ánimo y dar esperanza.
En el fondo sentí alegría pues la relación terapéutica establecida con la paciente era buena, no me costó entablar un feedback, surgió de forma muy natural, no tenía que pensar en lo que iba a decir en un momento concreto, sentí la madurez a través de los años de práctica clínica, lo cual cuando reflexione sobre ello para transcribir esto me llena de gozo y satisfacción  a nivel personal y profesional.

Observar la integración de la diversidad cultural y la atención a la paciente por parte del equipo de profesionales con una visión holística, me conmueve y a la vez me hace sentir plenitud interior, pues hasta ahora en mis reflexiones internas la sensación percibida con respecto a todo tipo de pacientes y las distintas patologías que presentan, es atender al aspecto de cuidados físicos, estar atentos a la monitorización, parece que nos importan muchisimo las máquinas y el paciente como persona quedaba como en segundo plano, pero en este caso y en otros casos posteriores detecte la atención de humanidad y compasión a la persona/paciente y familia, aptitudes importantes de ejercitar en la práctica clínica pues son inherentes a la vocación profesional de enfermería.

 A la mañana siguiente, la paciente presenta  una T.A entre 149/97 hasta 140/82, la doctora le informa que le va a cursar el alta con un parte de interconsulta de nefrología. Su expresión facial era más relajada, nos mostraba su alegría con una gran sonrisa y nos daba las "gracias por el  trato que he recibido y por comprender mi situación",  yo en ese momento observaba la cara y el comportamiento de todo el equipo de profesionales presentes y sus caras mostraban felicidad, a pesar de que se continuaba trabajando por la enorme carga de trabajo que existia en ese momento, de veras que la armonía y la sincronia de organización, compenetración entre las enfermeras y médicos del equipo hacian su labor eficiente, se alcanzaban los objetivos y a la vez se gestionaban bien los recursos disponibes, esa mañana palpe la gran labor humanitaria que existe en la vocación sanitaria.

Urgencia Hipertensiva; se define crisis hipertensiva la elevación aguda de la Presión Arterial encontrándose como límites para su diagnóstico las cifras mayores o iguales de 120 mmHG para la PAD y 180 mmHg para la PAS.

De esta forma podemos clasificar la urgencia hipertensiva en;

Emergencia Hipertensiva (EH): elevación de la P.A. con afectación aguda y grave de los órganos diana (cerebro, riñón, corazón, retina…) que entraña un compromiso vital. Es necesaria una reducción rápida de las cifras de P.A, habitual en menos de una hora. Esta indicado el tratamiento parenteral.

Formas clínicas

• HTA acelerada maligna
• Encefalopatía hipertensiva
• Ictus isquémico o hemorragia cerebral
• Disección aortica aguda
• Fallo ventricular izquierdo agudo
• Síndrome Coronario Agudo
• Exceso catecolaminas circulantes;   Drogas, anfetaminas, LSD, extasis, cocaína, Crisis de feocromocitoma,   Supresión brusca de tratamiento hipotensor
• Eclampsia
• Epistaxis severa

Urgencia Hipertensiva (UH); existe una elevación de la P.A sin afectación de los órganos diana y sin clínica de acompañamiento (o síntomas leves o inespecíficos). Se recomienda administrar fármacos por vía oral y descender la P.A de forma gradual en uno o dos días.

Pseudocrisis Hipertensiva; algunas situaciones (dolor, ansiedad, estrés) o patologías (traumatismo craneal, lesión medular…) pueden producir elevaciones de las cifras tensionales que van a normalizarse cuando se solucione el desencadenante que lo produce. Se consideran falsas crisis hipertensivas.

Valoración en Urgencias

Clínica. El primer objeto que debemos plantearnos es clasificar la crisis hipertensiva en urgencias o emergencias hipertensiva, la gravedad no está relacionada con las cifras elevadas de P.A sino con la afectación de los órganos diana y el contexto clínico del paciente.

Signos y Síntomas. Mientras que la clínica de los pacientes que presentan una UH suele ser difusa e inesperada la sintomatología de aquellos que presentan una emergencia hipertensiva estará relacionada con el órgano diana afectado. Será la clínica y los hallazgos físicos los que nos ayudaran a llegar al diagnóstico.                                                                        

Emergencia HTA	Sintomatología
Encefalopatía hipertensiva	Cefalea intensa, nauseas, vómitos Alteración del nivel  consciencia Convulsiones y coma
Accidente cerebro-vascular	Alteración del nivel de consciencia Focalidad neurológica
Insuficiencia Cardíaca	Disnea, ortopnea, DPN, Oliguria y edemas
Síndrome Coronario Agudo	Dolor torácico, irradiación a extremidades Sintomatología vegetativa
Disección aórtica	Dolor torácico y/o abdominal intenso Datos de gravedad, mala perfusión
Eclampsia	Gestación, Oliguria, Anuria, Crisis convulsiva
HTA acelerada maligna	Cefalea, alteraciones visuales Deterioro de la función renal Retinopatía grado III, IV
Exceso de catecolaminas circulantes	Cefalea, palpitaciones, sudoración

 

CRISIS HIPERTENSIVA

PAS>180 y/o PAD >120

URGENCIA HTA                                                                                                           EMERGENCIA HTA

Reposo 15/30’                                                                                                                   Tto. específico

Ansiolítico s/p

Si  Persiste TA >180/120   se administrará Tto farmacológico oral;

·         Captopril 25/50 mg                        

·         Amlodipino 5/10 mg

·         Atenolol 25/50 mg  (repetir en 30-60’ si no conseguimos control PA

Si control de la PA; Alta domiciliaria control en consultas externas en 24-48 horas
 

No control de la PA; administrar medicamento de familia diferente, control a  60’,  revaluar si aún así no hay control de la PA; Tratamiento Intravenoso

1.       Uropidil

2.       Labetalol

3.       Observación en urgencias/ingreso

4.       Interconsulta a Nefrología

Bibliografía;

-      Abad E, et al. Manual de Urgencias. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2011;1: 97-99

-     Rovira E. Enfermería 21. Urgencias en  Enfermería. DAE.Madrid. 2000; 1: 181-186