PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICOS

AFRONTAMIENTO EN LA REALIZACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS GENERALES

La exploración física en urgencias es vital y requiere, sobre todo, de una rápida y eficaz realización. En la mayoría de los contextos suele ser determinante para tomar decisiones en ausencia de pruebas de imagen definitivas como la tomografía, el ecocardiograma etc. En más del 90% de los casos, la mera sospecha clínica y los hallazgos de la exploración física suelen ser suficientes para establecer un diagnóstico lo más certero posible que beneficie el estado del paciente de manera aguda y pueda permitir una reevaluación posterior más acuciosa y con mayor calma.

Prevalece en mayor porcentaje los pacientes que ingresan por una patología Cardiovascular, con diagnóstico de IAM, Angor, Edema Agudo Pulmonar Cardiogénico, la Enfermedad Cerebrovascular con AIT, ACV es la tercera causa de muerte tras las enfermedades del corazón y los cánceres; es probablemente la causa más común de incapacidad severa, su incidencia aumenta con la edad y la mayoría de poblaciones que envejecen.

El  Cáncer, enfermedad que se presenta   en la población joven siendo  el de mayor incidencia  el cáncer de mama en mujeres y el de pulmón en hombres. He asistido a pacientes que habían terminado el tratamiento de quimioterapia y radioterapia, pero hubo dos casos que me impactaron de un modo especial, una paciente joven con cáncer de mama y un hombre con antecedentes de carcinoma epidermoide de lengua extirpado.

La paciente de 38 años, comento su situación psicosocial con una enfermera, la cual muy indignada nos la relató y nos pedía la máxima atención para el confort de la paciente durante su estancia hospitalaria,  se encontraba en el cuarto ciclo de quimioterapia y acudió al servicio de urgencias por pico febril.

Estaba separada y con dos hijas, trabajaba como limpiadora en una empresa y cuando presento el parte de baja por enfermedad, su jefa lo primero que le  propuso fue el despido, no se digno ni a preguntarle por su estado ni por sus sentimientos o transmitir ánimo y ayuda, no le transmitió ninguna comprensión a pesar de ser mujer y poder encontrarse en la misma situación que la que estaba viviendo la paciente a lo largo de cualquier periodo de su vida.

La paciente aturdida le suplicó que no la dejase sin su sueldo, pues de este dependía la vida de ella y de sus dos hijas, ya que su exmarido estaba en situación de paro y no aportaba dinero para los gastos económicos  y el sustento de sus hijas.

Entonces la jefa le propuso a la paciente descontarle más dinero para  tener una ayuda  y cubrir el sueldo de la persona que le tenía que suplir durante su baja por enfermedad, la persona enferma casi accede por la situación que vivía pero durante los primeros ciclos de quimioterapia había decidido denunciar a su jefa.

El procedimiento diagnóstico que se realizó a la paciente fue la extracción sanguínea para hemocultivos, técnica estéril que realice junto con una enfermera, cada una hicimos la extracción sanguínea de un brazo. La técnica fue estéril en todo momento pero en uno de los miembros no fue posible extraer sangre suficiente para llenar el segundo tubo y se decidió llamar al servicio de laboratorio para informar del estado en que  se enviaba la muestra.

Desde el inicio de mi práctica clínica en el servicio de urgencias, me llama mucho la atención la despreocupación o quizás sea que pasa desapercibido por muchas enfermeras que la vvp de un paciente no tenga todos los tapones puestos, yo me dedico a ponerlos siempre que veo que faltan, de igual modo presto atención en  la higiene de manos y uso de guantes para la  desinfección con clorhexidina 2%.de los mismos al realizar una extracción sanguínea o la administración de un fármaco.

La empatía y la escucha activa fueron proporcionadas por parte de todos los profesionales del servicio de urgencias, yo como alumna detecto este buen trato con todos los pacientes pero observó expectante una mayor dedicación en pacientes con patología más grave y situaciones psicosociales especiales, pues pienso que la compasión asoma en mayor medida y nos sensibilizamos como iguales que somos.

 El señor de 46 años, presentaba resección de lengua con traqueotomía, su aspecto era algo descuidado y deprimido, presencie la exploración neurológica y mostraba inestabilidad, quejándose de fuerte dolor en la zona lumbar. En el momento de su ingreso el resto de enfermeras estaban ocupadas y una de las enfermeras me pidió que acudiese sola para canalizar una vvp y la extracción sanguínea para analítica, este procedimiento ya lo había realizado sola en varias ocasiones.

Como tenia conocimiento de los antecedentes del paciente, cuando me prepare el material pensé simultáneamente en que no debía fallar  y conseguir canalizar la vvp a la primera, no ponerme nerviosa ni dudar, sentir seguridad, poder hablar y transmitir tranquilidad al paciente.

Efectivamente así fue, primero le informe del procedimiento que iba a llevar a cabo para disminuir su ansiedad, al mismo tiempo fui viendo donde mejor podía canalizar la vvp, tuve en cuenta  preguntando si comía con la derecha que al ser diestro tenia que realizar la canalización  en el miembro contrario, con las prisas percibo que  esto no se pregunta en la mayoría de ocasiones y yo quiero entrenarme bien para no caer en la mala praxis o en la rutinización de tareas sin dar importancia a un hecho de suma importancia para la mayoría de los  pacientes. El paciente estaba cómodo tumbado en la cama y yo eleve esta para mantener una buena higiene postural al realizar la técnica.

Me mantuve tranquila, pude transmitir tranquilidad, canalice sin dudar y con decisión canalice en el primer intento,  sentí que fluía la habilidad de mis manos durante la extracción, no manche nada, recogí todo el material, identifique y valide la muestra seleccionando al paciente en el programa de Selene y la envié a laboratorio, realice todo el proceso de manera segura y tranquila, ahora al transcribir estos momentos siento una gran diferencia con el estrés de los primeros días, la práctica han dado su fruto con el manejo lo cual me conforta extraordinariamente.

Posteriormente le realice un ECG que interprete en mi interior al ir hacer entrega del mismo al médico que me lo había solicitado. El ritmo era sinusal, es decir, la distancia entre cada ciclo y las ondas era el mismo, si hubiese existido alteración seria una arritmia, localice una R que coincidiese con una línea gruesa y comprobé un intervalo RR, descontando hasta 5 veces de 300, 150, 100, 75, 60 lpm  era la FC del paciente, por debajo de 60 seria bradicardia sinusal y mayor de 100 lpm taquicardia sinusal. Luego me fije en  la onda P, que si falta no es un ritmo normal o sinusal,  siempre positiva excepto en AVR y V1, que aparece por el impulso eléctrico enviado  a las aurículas producido por las células marcapasos en el nodo SA, representa la despolarización de las aurículas y su contracción.

Tras la despolarización, el impulso llega al nodo AV, donde existe una pausa de 1/10 segundos, lo que permite que la sangre llegue a los ventrículos, es el intervalo PR. Es una medida de tiempo aproximada del tiempo de conducción AV, tiempo de activación auricular y el tiempo que tarda el impulso en llegar al nodo AV y excitar al ventrículo. Su medida era normal entre 0’12-0’20 seg (3-5mm).

Existe patología cuando PR es <0’12 preexcitación >0’20 seg bloqueo AV 1º grado.

Después de la pausa el nodo AV es estimulado, se inicia un impulso eléctrico que se dirige hacia abajo por el haz de His y las ramas del mismo. Las fibras de Purkinje transmiten el impulso eléctrico a las células del miocardio dando lugar a la contracción ventricular representada en el ECG como el complejo QRS, que es la despolarización de los ventrículos. La onda Q  (1 cuadrado pequeño= 1mm), puede no existir en algunos pacientes, esto es patológico por cicatrices necróticas. QRS 0’04-0’12 seg (1-3mm) si es más ancho hay una anomalía en la conducción intraventricular, bloqueo de rama.

El segmento QT mide el tiempo de activación-desactivación ventricular <0’44 seg (11mm), si es mayor es patológico. Tras el complejo QRS existe una pausa entre la despolarización de los ventrículos y su repolarización, el segmento ST, es horizontal o isoeléctrico. Las desviaciones tanto positivas como negativas > 1mm indican infarto o isquemia. La onda T siempre es positiva excepto en AVR y V1, con forma asimétrica y redondeada, si se muestra de forma picuda puede deberse a alteraciones del K y si se muestra invertida supone alteración de origen isquémico. Tras la onda T hay una deflexión positiva, la onda U, que no es habitual y es debido a hipopotasemia.

En el manejo de la técnica ya no soy  tan torpe como en mi primer año de practicas,  mientras le informo al paciente que no es un procedimiento doloroso y que es para ver registrada en un papel la actividad eléctrica de su corazón, le indico que se retire reloj si veo que lo tiene puesto, voy colocando  los electrodos adhesivos donde no existen prominencias óseas y enchufo a la corriente el equipo de ECG, siempre recuerdo pulsar el filtro para evitar interferencias y eligo la opción auto o manual según la petición del médico.

Cuando el médico vio la tira de ritmo comento que el electro estaba bien y era normal.

Otras técnicas diagnosticas las veo sin complicación como el test de glucosa, la colocación de SNG, en mujer con hemorragia digestiva alta, la realice en presencia de la enfermera, anunciando a la paciente que era un poco desagradable, pero con su ayuda y  su colaboración en el momento de hacer el gesto de tragar, todo sería más rápido y liviano para ella. Cuando encontré dificultad por un orificio nasal, cambie al otro orificio y con la colaboración de la paciente, rápido se estaba eliminando el contenido gástrico a la bolsa conectada a la sonda.

 

Colocación de  Sondaje Vesical en hombre y en  mujer, he llegado a realizarlo sola con la ayuda de alumnas de auxiliar de enfermería y siempre ordenado por la enfermera. En un paciente al cual me indicaron  que debía proceder a colocar un sondaje vesical, no me informaron que tenia HBP y hematuria con posibles coágulos, yo coloque la sonda vesical (Foley) sin dificultad pero la orina no refluía, cuando la enfermera acudió al box me comento que debíamos utilizar la sonda especial couvelaire, con punta biselada o en pico de flauta, indicada para hematuria y circuito de lavado vesical continuo, el cual se le realizó durante toda la mañana, al mismo tiempo realizábamos lavado con SF y  jeringa de 50 cc, extrayendo bastantes coágulos. El paciente se negaba a comer,  quejándose de molestias y dolor en el abdomen, se sentía mojado por presentar rebosamiento, se le observo y palpo la zona baja del abdomen, apreciando globo vesical, se le comunico al médico, el cual inspecciono al paciente, y realizo lavado manual extrayendo coágulos que impedían un lavado efectivo.

 

Otra mañana en la cual ingreso un paciente que mantenía una situación familiar delicada con diagnóstico de hematuria franca, que portaba sondaje vesical sin bolsa de diuresis, el cual se le había realizado en el H. 12 Octubre el día anterior, aprendí y maneje la sonda extrayendo el agua bidestilada del globo vesical, para poder desprender los posibles coágulos adyacentes, al retirar solo unos centímetros la sonda se consigue lavar el cuello de la vejiga siempre y cuando al introducir el suero no encontremos dificultad al aspirar el mismo, si se retira demasiado sabemos que nos encontramos en uretra pues el suero no se aspira.

 

El enfermero me daba esta clase magistral, me comentaba que a él se lo enseñaron en su día los urólogos, y no todos los profesionales de enfermería disponían de tal conocimiento, me confirmaba que el cuello la mayoría de las veces se queda con restos de coágulos por no realizar la técnica correctamente,  lo cual agradecí y me alegro cuando realmente conseguimos que el paciente se pudiese marchar a celebrar el funeral de su esposa que se celebraba esa misma mañana.

 

 

 La técnica diagnostica de  punción arterial, se realiza en pacientes que ingresan con IRA, EAP, reagudización de EPOC, con una situación crítica en los valores de Saturación de oxigeno, con lo cual nunca he visto realizar el Test de Allen para realizar el procedimiento, yo tampoco lo he realizado anterior a la punción arterial, el médico realiza la petición de analítica y GAB (gasometría arterial basal), con lo cual el paciente debe estar sin oxigeno para realizar la punción arterial.

 

 He realizado varias punciones arteriales pero debo reconocer que siempre me encuentro más cómoda realizando la punción en la arteria radial, nunca intento palpar la arteria humeral,  siento gran alegría cuando veo refluir la sangre en el primer intento. Después de conseguir realizar bastantes punciones arteriales en la arteria radial, he conseguido en el primer intento una punción humeral, animada por la profesional con la que me encontraba, ese apoyo y la empatía profesional me dio seguridad y tranquilidad en el momento de realizar dicha punción, en el instante en el cual no parece ocurrir nada a mi alrededor, todo se para y yo me veo ahí concentrada en conseguir realizar bien la técnica, sin dejar de sentir e informar al paciente al cual realizo el procedimiento.

Primero preparo todo el material necesario y la correcta higiene de manos e informo al paciente del motivo del procedimiento y de los cuidados posteriores  a la punción  para evitar el hematoma. La posición de la muñeca en supinación e hiperextensión y que el paciente se encuentre cómodo para desinfectar la piel de la zona y palpar el pulso con el 2º y 3º dedo, es esencial para conseguir la punción arterial, pero yo también debo mantener una postura cómoda y sentir tranquilidad sin  agobio de prisas.

Hace poco que he detectado que ya no interfiere la presencia de profesionales alrededor del paciente cuando estoy realizando la punción, es como si en ese momento nadie estuviese a nuestro alrededor, lo cual anteriormente aumentaba mi estrés interior fallando la punción, esto me decepcionaba bastante, pero sin saber como he conseguido superar que influya la presencia de otros profesionales dialogando de la patología o prescripción de fármacos para administrar lo más rápido posible, como es el tratamiento de oxigenoterapia o aerosolterapia que alivia los síntomas agudos garantizando el confort del paciente.

 

Administración de medicación vía intramuscular; es la inyección de sustancia medicamentosa en la profundidad del tejido muscular.

Indicaciones:

• Cuando se requiere una absorción del medicamento mas rápida que por vía oral o subcutánea.
• Aplicación de cantidades relativamente mayores.
• Cuando la sustancia es muy irritante para el tejido celular, subcutáneo, mucosa  y endotelio.
• Cuando el medicamento puede ser modificado por los jugos gástricos. 

Para elegir la zona de aplicación debemos tener en consideración:

 

·         Proximidad de nervios o vasos sanguíneos

 

·         Estado de la piel en la zona

 

·         Volumen de la sustancia indicada, en ocasiones pueden ser indicados dos fármacos distintos, se aplica con la técnica en Z, es decir se cambia de plano sin extraer la aguja y se extrae la jeringa vacía supliendo con la jeringa cargada con el 2º fármaco.

 

·         Naturaleza del fármaco a administrar.

 

 

 

1.       Zona Deltoidea, en el músculo Deltoides, dos o tres dedos por debajo de la articulación acromio clavicular. En posición: Decúbito Supino o Sentado.

 

2.       Zona Dorsoglútea, en el músculo Glúteo Mayor, se divide la nalga en 4 cuadrantes, y se inyecta en el ángulo del cuadrante superior externo de la nalga de 5 a 7cm por debajo de la cresta iliaca. En posición: Decúbito Lateral, Decúbito Dorsal o De pie.

 

3.       Zona Ventroglútea, en el músculo: Glúteo medio y menor, se coloca la mano sobre el trocánter mayor del fémur, el dedo índice se coloca sobre la espina iliaca anterosuperior, estirando el dedo medio se toca la cresta iliaca el sitio de inyección es el triangulo formado por los dedos índice medio y cresta iliaca. En posición: Decúbito supino, decúbito lateral, decúbito dorsal o de pié.

 

4.       Zona Anterior y Lateral del Muslo, en el músculo: Recto anterior y Vasto Externo, se divide el área que hay entre el trocánter mayor y el cóndilo externo del fémur en tercios, el sitio de inyección es el tercio medio, en la cara anterior y lateral. En posición: Sentado o decúbito dorsal.

 

Los principios a tener en cuenta en la administración de medicamentos vía intramuscular son;

 

·       Las regiones glúteas, anterior y lateral del muslo y deltoides tienen grandes grupos musculares.

 

·         Seleccionar el área de inyección.

 

·          Los nervios periféricos pueden sufrir lesiones por traumatismos, estiramiento o presión y como consecuencia de ello las partes del organismo que inervan se paralizan y pierden sensibilidad.

 

·         Localizar el sitio correcto de inyección de acuerdo a las referencias anatómicas.

 

·         La seguridad del procedimiento aumenta cuando el usuario esta en una posición cómoda y los músculos están relajados.

 

·         Colocar al usuario en la posición correcta. 

 

 

Extracción de sangre venosa a través de reservorio venoso tipo Port-a-cath.

El reservorio venoso es un dispositivo subcutáneo implantable, por técnica quirúrgica, para acceso venoso central. Consta de una membrana de silicona autosellable. Al reservorio está conectado un catéter flexible que se aloja en la vena subclavia.

 

La técnica consiste en acceder al torrente sanguíneo, mediante una punción a través del reservorio venoso Port-a-cath, y extraer una muestra de sangre para diagnóstico de enfermedades. La técnica es estéril, se precisa aguja citostática (Gripper o Hubber), campo estéril y prepare todo el material necesario con  la ayuda del enfermero con el que estaba esa mañana.

 

Considere la condición física y psicológica del paciente, identificándolo y empleando el tiempo adecuado para explicar el procedimiento, lo cual imagino al ponerme en su lugar que es esencial para conseguir  disminuir su ansiedad.

Realice este procedimiento en dos ocasiones, una vez con la finalidad de extracción de muestra sanguínea, en la cual el paciente se encontraba sentado en un sillón en la zona de boxes y en otra ocasión para administración de terapia farmacológica, donde el paciente estaba en cama en decúbito supino, en zona de observación. 

Los port-a-cath tenían gran diferencia de tamaño, el paciente que se encontraba sentado portaba un reservorio de tamaño muy pequeño, que se escondía en el interior y al cual me costaba más trabajo localizar la membrana y sujetar el dispositivo con los dedos índice y pulgar. Para realizar la punción, tuve en cuenta pedir al paciente que realizará una inspiración profunda en el momento de insertar la aguja firme y perpendicularmente hasta notar el impacto de la misma con el fondo del reservorio.

 

Una vez extraída la sangre del reservorio, se desclampa y se lava el reservorio con 10 cc de SF. Se vuelve a clampar, y conectamos la jeringa con fibrilin o la heparina diluida, se desclampa y se hepariniza el catéter creando una presión positiva; esto se consigue clampando el gripper sin dejar de empujar el émbolo de la jeringa cuando falte ½ cc   para terminar el fibrilin o la heparina diluida que hay en la jeringa.

Posteriormente se procede a tapar la zona donde se ubica el port-a-cath con gasas y  apósito estéril, hasta su próxima utilización o retirada por orden médica.