UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS; VENTILACIÓN
MECÁNICA.
Hoy en la mañana acudimos a la Unidad de
Cuidados Intensivos, la paciente que estaba conectada a ventilación mecánica
controlada también denominada ventilación con presión positiva intermitente, es
el procedimiento de respiración artificial que se emplea para suplir o
colaborar con la función respiratoria de una persona, en este caso concreto por
la necesidad de solucionar su problema que sufrió en una cirugía ginecológica,
causa del shock hipovolémico, por el cual preciso el soporte de ventilación
mecánica.
Durante nuestra estancia cuando Miguel
enfermero de UCI nos mostraba el equipo de VM, a la paciente se le traslado
para realizar una arteriografía abdominal (imagen radiológica de los vasos
sanguíneos capilares, venosos, arteriales y del flujo sanguíneo en el abdomen),
con la finalidad de solucionar el problema inicial del shock.
El programa que utiliza la UCI es el PISCIS
ya que la cantidad de datos que se
vuelcan de cada paciente tienen un gran peso, por el cual se diseña este u otro
tipo de programas similares para estas unidades donde las características de
los pacientes son tan especiales.
En la gráfica podemos ver todos los datos,
desde el balance de entradas y salidas, el tipo de VM con los parámetros que
pauta el intensivista, los cuidados que la paciente recibe como puede ser la
aspiración de secreciones, cura de vvp y vvc, cambio de SNG y/o SV, las escalas
de sedación Campbell y Rass (la paciente
hoy ha tenido a las 10 horas un nivel 3, sedación ligera, es decir, se duerme y
se despierta) , la descontaminación selectiva (pasta oral y solución
digestiva), cuidado que ha demostrado tener una repercusión importante en el
descenso de neumonía asociada a ventilación mecánica junto con la primera medida
como es la higiene de manos, sobre todo en este tipo de pacientes.
Son importantes para el profesional de
enfermería dos iconos rojos, que se muestran en la parte derecha de la
pantalla, en uno donde visualizamos las
tareas que realizadas y las que se deben de realizar al paciente y el otro nos
muestra un formato de hoja verde, la cual nos indica la pauta médica prescrita
recientemente, tarea delegada que
debemos abordar como excelentes profesionales para aportar el máximo confort al paciente.
La ventilación mecánica o respirador controlado
por volumen, presenta un cuadro de mandos digital donde observamos y
modificamos a petición del médico los parámetros que están prescritos como son;
1. Fi O2, la fracción inspirada de
oxigeno, que es la proporción en que se encuentra el oxigeno que suministramos
dentro del volumen inspiratorio. Puede dar hasta el 100% pero lo ideal es que
se administre <60%.
2. Otro parámetro es el VT Volumen
Tidal, que es el volumen que suministramos en cada insuflación este es en torno
a el 5-8 ml/kg , pero va a estar
determinado en función del peso del paciente.
3. FR que queremos que el
ventilador le proporcione al paciente, ajustando el tiempo que dedicaremos a la
inspiración, pausa, espiración. Por regla general, la relación inspiración:
espiración es 1:2, en el caso de la paciente esta programado 1:1’9. Existe una
relación invertida que se utiliza en pacientes con patologías pulmonares.
4. PEEP la presión positiva
espiratoria final consiste en mantener una presión positiva al final de la
espiración. La paciente tiene una PEEP 10, es decir, que al final de cada
espiración hay 10 ml de presión para evitar la atelectasia y el colapso del
alveolo pulmonar.
5. La rampa de presión es el tiempo
de presión que oscila en unos 0’20 segundos.
6. Se calibra el sensor de flujo
para que los valores que se visualizan sean correctos.
7. Podemos ver que en la IPPV la
ventilación es total y se pautan los parámetros indicados por el médico,
Volumen, Frecuencia y FiO2 (el valor de la fracción inspirada de oxigeno va
a depender de los valores de la
gasometría arterial).
8. Debemos ser conscientes que el
oxígeno es una droga y que en concentraciones superiores a las necesitadas es
tóxico y puede producir complicaciones oculares y/o pulmonares como el Síndrome de Distres Respiratorio
del Adulto, en el cual se engrosa la membrana alveolo-capilar y no hay
respiración pero si ventilación.
9. La
paciente tiene programada la IPPV con O2 50, VT 450, Tins 1’50, PEEP 10 y una
rampa de presión de 0’20 segundos.
La ventilación mecánica ISMV o ventilación mandatoria
intermitente sincronizada, permite al paciente realizar respiraciones
espontáneas intercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador, es en la
cual se sincronizan paciente y respiración en los 5 primeros segundos, de tal
manera que si el paciente no inspira en ese tiempo el respirador aporta el
ciclo inspiratorio, por el contrario si el paciente aporta la inspiración el
respirador se inhibe y no conduce oxigeno por la tubuladura.
En los respiradores o ventiladores mecánicos
se programa el volumen, la frecuencia respiratoria y la fracción inspiratoria de oxigeno, pero va a depender
del modelo de respirador en este caso que hemos presenciado es un ventilador
volumétrico IPPV, técnica de soporte ventilatorio total, es decir, el
respirador realiza todo el trabajo para mantener una ventilación alveolar
efectiva, donde las variables son fijadas por el médico y ejecutadas por la
máquina y nosotros como futuros profesionales de enfermería debemos conocer para
mayor seguridad en su manejo.
Existen los modelos manométricos donde la
técnica de soporte ventilatorio es parcial, tanto el paciente como el respirador colaboran para
contribuir a la ventilación alveolar efectiva. En este modo ventilatorio la
presión es medida en cmH2O;
1.
BiPAP en este método ventilatorio con doble nivel de presión va a
depender de la patología del paciente para que el medico pauta una presión
menor o mayor como es en el ejemplo de
una neumonía o un paciente con EPOC,
donde el pulmón va a tener menor distensibilidad y va a precisar una
mayor presión.
También la patología influye en
la pauta prescrita sobre el modo ventilatorio total o parcial, en muchas
ocasiones para entrenar la musculatura respiratoria el paciente puede pasar la
noche con modo ventilatorio total y durante el día pasar a un modo ventilatorio
parcial o CPAP, también suele ser el paso a seguir para que el paciente llegue
a conseguir el destete ventilatorio.
Los parámetros que se programan
por indicación médica son;
o FiO2
o FR
o T inspiración, presión
inspiratoria 20 cm H2O, es una presión bifásica más fisiológica y la que
mejor se adapta al paciente.
o PEEP
2.
CPAP modelo de presión positiva continua en la vía aérea, también es
una técnica de soporte ventilatorio parcial que se utiliza como he mencionado
anteriormente para el destete y en patologías como IRA, SAOS. Aunque el estudio
en este rotatorio de práctica clínica está enfocado al paciente adulto, cabe
destacar que es un método el cual también ofrece una posibilidad diferente de
manejo del recién nacido con un peso menor de 1.500 g, especialmente en los
niños menores de 1.000 g, permitiendo disminuir el uso de surfactante sin
empeorar su pronóstico.
Existe
una mayor experiencia en el modo CPAP, más sencillo en su manejo y con pocas
complicaciones, que con el modo BIPAP, más complejo y que requiere un mayor
entrenamiento. Cuando se comparan ambos métodos en pacientes con ICA el modo
BIPAP sólo ha demostrado mejorar la IRA con mayor rapidez y es más efectivo en
pacientes con hipercapnia o fatiga respiratoria. A pesar de estos beneficios,
el uso de la VNI en los servicios de urgencias hospitalarios está poco
extendido probablemente debido a la falta de entrenamiento de los
profesionales, la baja disponibilidad de recursos materiales y a la ausencia de
protocolos claros, que deberían estar disponibles en todos los hospitales.
Seria una mejora en la calidad asistencial
conseguir establecer el papel de la VNI como método de oxigenación en el tratamiento de la
ICA por EAP e hipertensiva y definir un protocolo de actuación que facilite su
cumplimiento.
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