Práctica Clínica

Debo confesar que en mi primer día  el miedo asomaba en mi interior, debido a las distintas técnicas que tuviese que realizar, ya que algunas de estas las había realizado en contadas ocasiones.

A lo largo de la mañana el tiempo transcurrió de un modo veloz, en mi se despertó el interés por observar todas las ubicaciones, como Consultas, Boxes, Sala de Observación, Sala de Críticos o Soporte Vital, mi finalidad era ver donde se encontraba el material dentro de los boxes, con lo cual  indague,  examine y pregunte  sin agobiar al enfermero al que acompañaba  por el material, fármacos, instrumental, etc...

En el box-quirúrgico, colabore junto con otra enfermera que realiza un master en urgencias,  inmovilizando a una paciente  de 97 años, la cual presentaba tres úlceras de IV grado. Durante casi hora y media dos doctoras desbridaron tejido necrótico de cada una de las úlceras, el olor se apoderaba de la sala, este cambiaba por momentos, una de las doctoras pidió una mascarilla impregnada en alcohol pues no soportaba el olor al estar tan cerca de la úlcera.

La  comunicación no verbal, como los gestos de su cara y sus ojos de ambas doctoras y la enfermera que acudía de vez en cuando para ver si estas necesitaban algo, hablaban por si solos, yo me encontraba enfrente soportando el peso del cuerpo de la anciana junto a la compañera del master. Ambas estábamos expectantes ante el procedimiento al observar tanta cantidad de tejido eliminado del glúteo, de vez en cuando nos turnábamos para ver la forma de desbridar, el aspecto que iba tomando la úlcera, el manejo de las profesionales y a la vez procuraba optimizar el tiempo colocando paquetes abiertos de gasas o el instrumental que iban necesitando para que pudiesen continuar sin interrumpir el procedimiento.

Una úlcera por presión es toda lesión de origen isquémico de la piel y estructuras adyacentes, con solución de continuidad y pérdida de sustancia. Se produce por la presión prolongada de los tejidos entre dos planos duros, requiere largo tiempo para curar, hay ocasiones en las cuales no cura o recurre.

Cuando el tejido necrótico fue totalmente eliminado mediante desbridamiento quirúrgico por planos, cuyo objetivo es retirar el tejido desvitalizado, el cual dificulta la  cicatrización y favorece la infección, se limpió con SSF y se aplicó iruxol-mono+ fucidine + apósito compresivo, es decir, se realizó una cura húmeda.

La cura húmeda vs seca tiene evidencia científica, Winter en 1962  lo demostró con cerdos, verificando una mayor tasa de cicatrización  en  menor tiempo de formación de costras y de cicatrización, con menor riesgo de eliminar  tejido de granulación tras la retirada  del apósito, lo cual conlleva menor dolor en los cambios de cura y un mayor confort para el paciente, el tiempo entre curas se puede alargar y se comprobó menor tasa de infección y menos maceración del tejido expuesto que en las curas secas.

Limpiar en cada cura con suero salino al 0'9%, con la mínima fuerza mecánica eficaz para arrastrar detritus sin dañar el tejido sano tiene una consideración de evidencia de nivel B.

Del mismo modo, que el desbridamiento es fundamental para la buena evolución de la úlcera, lo es utilizar apósitos basados en la cura húmeda. La elección de un desbridamiento (quirúrgico, enzimático, autolítico) que debe basarse en el confort del paciente, grado y localización de la úlcera, al igual que todos los pacientes con úlceras y siempre que sea necesario, deben recibir una terapia adecuada contra el dolor  es considerado con un nivel de evidencia C.

En este caso, se utilizó la cura húmeda con limpieza de SSF, aplicación de iruxol-mono, enzima colagenasa e hidrogel, por ser una úlcera necrótica cavitada con un exudado bajo o moderado, ya que todo el tejido desvitalizado acababa de eliminarse, indicado en úlceras limpias y previamente desbridadas, el hidrogel rehidrata la herida favoreciendo el desbridamiento autolítico y también alivia el dolor.

Se debe procurar mantener limpio el apósito durante 24 horas, objetivo que percibí que sería inalcanzable por el estado de deterioro cognitivo de la anciana, llevaba pañal lo cual indicaba que no mantenía control de sus esfínteres y la proximidad de las dos úlceras a dichos esfínteres incrementaría el tiempo del proceso de cicatrización.

Desde mi punto de vista, como enfermera quizás seria adecuado como tratamiento terapéutico, comentar con el médico del centro de cuidados continuados, la posibilidad de proceder a realizar un sondaje vesical permanente con la finalidad de mantener seca la zona genital, por el difícil manejo de la paciente.

Las Úlceras por Presión suponen un grave problema de salud debido a su prevalencia, refractariedad, e impacto sobre la salud y calidad de vida de los pacientes. Es de suma importancia asistencial, sobre todo para la labor enfermera, con un elevado coste para el Sistema Sanitario.

Nada más  entrar en el box quirúrgico,  identifique el olor  característico de las úlceras y observe el aspecto de la paciente, sentí compasión y tristeza pues pensé en los cuidados que necesitaba y me preguntaba  si realmente los recibía, rápido me fije en los datos de la pulsera identificativa y tome su mano pronunciando su nombre con el fin de tranquilizarla. Aunque no hablaba, expresaba su dolor cuando el bisturí se acercaba a los bordes de las úlceras, su rostro presentaba el ceño fruncido, apretaba mi mano con la suya y estiraba los miembros inferiores  mostrando una ligera fuerza en contra nuestra.

Una de las doctoras comento en voz muy bajita, que el estado en el que la anciana llego era tremendo, venía de una residencia,  dijo “yo no quiero llegar a esto,  esta más para ya que acá, con su edad no merece esto, yo prefiero estar ya en el otro lado a estar así”, me percate que el resto de las personas que estábamos allí asentimos con la cabeza, yo  pensaba  en la calidad de vida que la anciana mantenía en su fase final de la vida, lo cual me producía  distintas emociones.

Cuando las doctoras terminaron se marcharon, ya que anteriormente habían recibido una llamada para acudir a valorar a otro paciente. Nosotras colocamos un pañal limpio a la paciente y la dejamos descansar en una posición cómoda, recogimos todo el material sucio y el instrumental para esterilizar.

Cuando yo salía del box quirúrgico una señora que sin duda era su hija,  me pregunto que quien le informaba sobre como se encontraba su madre, que llevaba esperando tiempo y nadie le había dado ningún tipo de información.

Imagine que las doctoras habían acudido al aviso que recibieron por teléfono y no la habían informado, entonces le dije que podía pasar a acompañar a la paciente para intentar disminuir la angustia que tanto tiempo de espera le pudo causar, intente con rapidez comentar lo sucedido a la enfermera, la cual acudió en ese mismo momento para hablar con el familiar. 

BOX DE TRAUMATOLOGÍA

 

En realidad la  única técnica terapéutica realizada en la mañana ha sido la administración de un fármaco intramuscular (deltoides)  a un  paciente que no se podía movilizar,  fue atropellado por la parte posterior por un automóvil cuando practicaba ciclismo y  llego al Servicio de Urgencias   trasladado por el Suma. Cuando llegue al box de traumatología, encontré que ya le habían colocado en la camilla y  observé el cambio de la inmovilización del cuello  con collarín y limpiamos bien las lesiones producidas por el asfalto que presentaba en brazo y piernas.

El señor no paraba de decir “vaya mala suerte, yo iba por mi arcén, con lo bien que yo estaba”, yo me sentía mal, pues el enfermero había empezado a realizar un vendaje funcional en la otra compañera enfermera que realiza el master en urgencias y nos explicaba a ambas la técnica, sin embargo, nos encontrábamos al lado de el paciente y mi intencion era empaparme de la realización del vendaje funcional de muñeca.

Sin embargo,  no conseguía centrarme ya que el señor lo estaba pasando fatal, se quejaba de mucho dolor en la espalda y había comentado sus antecedentes personales (hernia discal en L4), y la medicación habitual,  pues en el ingreso el sistema informatizado del hospital no estaba operativo.

Como el paciente no paraba de exteriorizar su angustia verbalizando su mala suerte, me ubiqué al lado de manera que pudiera verme e intente explicarle que debía intentar relajarse, para ello le podía ayudar respirar   tranquilamente inspirando por nariz y expulsando el aire suavemente por la boca, centrarse en su respiración para aliviar el flujo de pensamientos que en ese momento no podía evitar por el suceso que le había ocurrido.
Con un débil contacto físico, al  posicionar mi mano sobre su antebrazo, le comente que en breve el dolor disminuiría por el efecto del fármaco administrado, él me miraba atento con unos ojos muy expresivos y una leve media sonrisa apareció al agradecerme la atención, yo note como poco a poco quedaba más relajado y su expresión facial mejoraba, lo cual me produjo satisfacción por la disminución de su estrés psicológico que ayudaría junto con el fármaco a descender su nivel de dolor y aunque me perdí ver el vendaje de forma completa intente escuchar atentamente la parte restante.